Digossina 75

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L'utilizzo contemporaneo di digossina per il trattamento dello scompenso cardiaco Ricevuto 11 luglio 2008 accettata il 14 luglio 2008. L'uso della digitale è stata afflitta da polemiche fin dal suo uso iniziale da Appassimento nel 1775. Ora abbiamo molti più dati, ma 1 va ricordato che il processo Digitalis Investigator gruppo è stato eseguito quando bloccanti non sono stati ampiamente utilizzati per trattare l'insufficienza cardiaca. Ci sono ancora molte domande su dove ci troviamo attualmente con l'uso della digitale. In particolare, quando si dovrebbe aggiungere digossina al regime medico di un paziente con sintomi di insufficienza cardiaca Un'altra domanda che si pone spesso è se si deve prendere in considerazione l'arresto digossina in un paziente di cui per la cura che ha insufficienza cardiaca cronica stabile. Esaminerò brevemente questi 2 scenari separatamente. Qualora una Aggiungere Digossina a un regime medico in pazienti con insufficienza cardiaca Di fronte a una dimostrazione paziente peggioramento dei sintomi di insufficienza cardiaca, siamo addestrati a chiedere, perché è questo paziente peggio volte la risposta è evidente, ma spesso non è chiaro. Quando l'insufficienza cardiaca peggiora ed i pazienti iniziano ad avere più segni e sintomi, una causa di riparazione dovrebbe essere cercato e corretto quando possibile. Spesso la causa è indiscrezione nella dieta, non conformità con i farmaci, patologie associate, e le istruzioni poco chiare o frainteso su come auto-gestire la condizione di insufficienza cardiaca. Tuttavia, le complicazioni direttamente legate al cuore, come ischemia miocardica, infarto miocardico, o aritmie, possono verificarsi. Sappiamo che parossistica e fibrillazione atriale permanente (AF) si verifica in una proporzione sostanziale di pazienti con insufficienza cardiaca durante il corso della malattia, probabilmente nell'intervallo da 20 a 30. Si dovrebbe sempre considerare AF come potenziale causa di peggioramento dell'insufficienza cardiaca . A meno che non si tratta di una situazione di emergenza (ad esempio, edema polmonare acuto), rallentando la frequenza ventricolare, piuttosto che correggere il disturbo del ritmo di fondo è il percorso terapeutico preferito. In tali pazienti, io spesso uso di piccole dosi di digossina per controllare la frequenza. Proprio come si fa questo è più un prodotto di costume locale, piuttosto che una ricerca scientifica, ma diverse dosi di digossina per via endovenosa seguito da una dose di digossina per via orale manutenzione (0,125 mg / die) frequentemente di ridurre la frequenza cardiaca e quindi migliorare i segni e sintomi . Io preferisco digossina a-bloccanti per via endovenosa e diltiazem, in quanto non vi è alcuna inotropo negativo e nessun vasodilatazione eccessiva o ipotensione. Salvo controindicazioni, ritengo l'uso di digossina per controllare AF quando si osserva nei pazienti con insufficienza cardiaca con normale o solo leggermente funzione renale compromessa. Non è chiaro se ripristinare il ritmo sinusale è utile in assenza di peggioramento dei sintomi, quindi la soglia per l'utilizzo di digossina per controllare la frequenza cardiaca al contrario di cardioversione in pazienti con insufficienza cardiaca e AF può diventare meno col passare del tempo. Uno dovrebbe avere una bassa soglia di usare digossina per rallentare la frequenza ventricolare nella cornice della fibrillazione atriale ed insufficienza cardiaca, riconoscendo che la maggior parte dei pazienti saranno già ricevendo adrenergico agenti bloccanti e che una frequenza cardiaca di 60 a 80 bpm è ragionevole. Anche se il paziente non ha mostrato di AF, a partire da una dose di digossina manutenzione potrebbe essere considerato nel contesto di pazienti normale ritmo sinusale e segni e sintomi di classe NYHA II-III insufficienza cardiaca (Figura 1). L'incidenza di morte o di ospedalizzazione a causa di peggioramento dell'insufficienza cardiaca è meno quando si aggiunge digossina ai diuretici e gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina. 1 L'efficacia della terapia digossina negli uomini con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra 45 può essere ottimale quando la concentrazione sierica digossina è nell'intervallo da 0.5 e 0.8 ng / mL, 2 suggerendo che dosi inferiori di digossina possono essere più sicuro. La digossina può essere meno sicura nelle donne, 3 ma polemiche persiste, 4 e la preoccupazione genere può essere sopravvalutata. In aggiunta al suo ben noto effetto inotropo positivo, digossina può diminuire disfunzione autonomica e hanno effetti positivi a lungo termine sui meccanismi neuroumorali. E 'possibile che beneficiano digossina è legata alla riduzione della frazione di eiezione. Non è chiaro se la digossina è utile per insufficienza cardiaca diastolica. In sintesi, vorrei favorire l'aggiunta di digossina alla terapia convenzionale per il controllo della frequenza cardiaca nei pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale. Ho anche favorevole aggiungendo una piccola dose di mantenimento di digossina (0,125 mg / die) per aiutare i pazienti con classe NYHA II-III insufficienza cardiaca e normale ritmo sinusale, soprattutto se rimangono sintomatici nonostante la terapia farmacologica basata sulle evidenze. Il ruolo della concentrazione sierica digossina è ben consolidata. concentrazioni di digossina siero nell'intervallo 0.5 e 0.8 ng / mL sono ideali e non dovrebbero superare 1,0 ng / mL. Figura 1. L'incidenza di morte o di ospedalizzazione a causa di peggioramento dell'insufficienza cardiaca nei gruppi di digossina e placebo. Il numero di pazienti a rischio ogni intervallo di 4 mesi è mostrato sotto la figura. Riprodotto con il permesso N Engl J Med 1997336: 525533. Qualora una Interrompere digossina in un paziente con insufficienza cardiaca stabile si dovrebbe mai cambiare sconsideratamente la terapia in pazienti che stanno facendo bene. In realtà, ho la tendenza a evitare la richiesta di questi pazienti per entrare in studi clinici. Molti pazienti si riferiscono a me che sono in manutenzione digossina e stanno facendo bene. Io misurare la concentrazione sierica di digossina e può modificare la dose di conseguenza, ma non vorrei routine ritirare digossina da un paziente clinicamente stabile. Ritiro di digossina comporta notevoli rischi per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica stabile e funzione sistolica compromessa che ricevono ACE-inibitori (Figura 2). 5 Come una questione di routine, non mi interrompere digossina in pazienti clinicamente stabili. Tuttavia, ci possono essere delle circostanze particolari in cui potrei prendere in considerazione la revoca o la riduzione della dose, come in quelli con concentrazioni sieriche di digossina eccessive. Sulla base dei dati attualmente disponibili, credo che il rapporto rischio / beneficio di usare digossina è meno di quanto precedentemente creduto. Misurazione delle concentrazioni sieriche di digossina è prontamente disponibile e deve essere controllato, in particolare nel contesto della malattia renale cronica. Livelli di 1.2 ng / mL possono essere dannose e riduzione della dose o, in alcuni casi, quando si sospetta tossicità clinica, il ritiro del farmaco è appropriato. Un certo numero di punti può essere utilizzato come linee guida generali relative all'uso di digossina nel contesto di insufficienza cardiaca (Tabella). Figura 2. analisi di Kaplan-Meier della probabilità cumulativa di peggioramento dell'insufficienza cardiaca nei pazienti che hanno continuato a ricevere digossina e di quelli passati a placebo. I pazienti nel gruppo placebo hanno avuto un più alto rischio di peggioramento dell'insufficienza cardiaca durante lo studio di 12 settimane (rischio relativo, 5.9 95 intervallo di confidenza, 2,1-17,2 P 329: 17.